Experiența malpraxisului medical între previzibil și hazard

Am primit numeroase mesaje prin care mi se solicita prezentarea pe care am susținut-o la Conferința de Malpraxis de la Iași. Iată ce am prezentat:

În limbaj curent, malpraxisul înseamnă răspunderea juridică a medicului – din culpă. Exercitarea profesiei medicale se realizează pe baza unui contract între medic și pacient, implicând din partea medicului angajamentul de a acorda îngrijiri atente și conștiincioase conform stadiului cunoștințelor medicale. Medicul are obligația de diligență, de a face tot ce este posibil prin utilizarea tuturor mijloacelor în interesul pacientului și nu obligația de a obține un rezultat. Aparent lucrurile sunt foarte simple. Și atunci de ce, mai ales în România, malpraxisul se plasează între previzibil și hazard?

Este previzibil malpraxisul?

Da, aplicând teorema lui Bayes.

Da, în următoarele condiții: să cunoaștem frecvența erorilor; să cunoaștem riscul de apariție a incidentelor și accidentelor pentru fiecare afecțiune în parte; să cunoaștem mecanismele de securitate ale sistemului sanitar.

Pot fi previzibile eroarea și malpraxisul în România?

Nu, deoarece: nu cunoaștem intensitatea fenomenului; nu cunoaștem conținutul noțiunii de malpraxis; nu cunosc cei îndrituiți să analizeze malpraxisul diferența între risc justificat (legitim) și risc nejustificat, între eroare și greșeală; nu datorită manierei de abordare a malpraxisului.

1. Necunoașterea intensității fenomenului. În România, deși mult discutat, nu avem date statistice credibile, privind malpraxisul, și nici un sistem de raportare a erorilor medicale. Însă putem să facem o evaluare empirică. În România nu avem date statistice credibile, privind malpraxisul, și nici un sistem de raportare a erorilor medicale. În 2015, în statisticile oficiale găsim următoarele date: număr de servicii în sectorul medicină de familie 111.650.857, număr de servicii în ambulator 64.964.866 număr de spitalizări de zi 3.322.268, număr de spitalizări continue 3.761.879; numărul de cazuri de malpraxis (acuzate nu și dovedite) este de 86. În Uniunea Europeană, media cazurilor de malpraxis este de 1,3% (acuzate nu și dovedite). Se observă ușor că frecvența cazurilor de malpraxis în România este mult sub media europeană. Și atunci de ce în toată presa și într-un segment din opinia publica malpraxisul este problema principala?
2. Necunoașterea conținutului noțiunii de malpraxis. Datorită presiunii opiniei publice, exprimată prin mass-media, există o ”conspirație” între medici – public și mass-media în cadrul căreia se propagă ideea infailibilității medicinei. Se consideră că, odată ajunși la medic, pacienții se vor vindeca și dacă nu se obține acest rezultat atunci sigur este malpraxis. Nu se ține cont de faptul că fiecare pacient este unic și are o individualitate biologică și că, de regulă, medicul trebuie să individualizeze tratamentul, iar, adesea, reacțiile organismului sunt imprevizibile. Orbiți de magia științei și fetișizând tot felul de noțiuni (medicina bazată pe dovezi, ghiduri, protocoale etc.), hazardul este exclus din practica medicală, deși el constituie un factor important. Nu se acceptă faptul că întotdeauna medicul utilizează mijloacele pe care le are la îndemână și nu cele mai bune mijloace care sunt trecute în literatura științifică. Nu se ține cont de faptul că erorile țin de practica medicală și că, doar acele greșeli, pe care un medic bun plasat în aceleași circumstanțe nu le-ar fi comis, sunt imputabile. De exemplu, simplul fapt de a pune un diagnostic eronat sau de a alege o anumită metodă terapeutică nu este suficient pentru a angaja responsabilitatea medicală. Doar dacă se face dovada, privind încălcarea bunei practici a momentului prin nerespectarea uzanțelor profesionale devenite clasice, putem avea indicii de malpraxis.
3. Necunoașterea de către cei îndrituiți să analizeze malpraxisul a diferenței între risc justificat (legitim) și risc nejustificat, între eroare și greșeală. Nu există act medical, chiar și cel mai banal, care să nu fie însoțit de riscuri. De aceea o primă diferențiere trebuie făcută între riscul oportun (calculat, controlat, legitimat), care este asumat pentru că salvează de la un pericol mai mare bolnavul. Riscul inoportun este necrontrolabil, creează un pericol mai mare decât boala propriu-zisă și este o manifestare a orgoliului medical. În această balanță, între riscul oportun și cel inoportun, se rezolvă, în fapt, acuzațiile de malpraxis. Neacceptarea riscurilor conduce la o medicină defensivă, costisitoare și dăunătoare pentru un pacient. Nu orice eroare medicală este imputabilă. În medicină apar erori de fapt (ţine de natura actului medical) care sunt neimputabile, nu pot fi prevazute și se produc în contextul unei activităţi perfect normale, sunt opera hazardului și erori de normă, care ţin de lacune de atitudine profesională – greşeala.
4. Maniera de abordare a malpraxisului. Modul în care este abordat malpraxisul, în România, exprimă starea conflictuală care există în societatea și în sistemul de sănătate. Lecția, pe care au învățat-o alte țări, este că în domenii cu risc crescut, cum este medicina, profilaxia poate fi realizată prin îmbunătățirea calității, prin conceperea procese și sisteme, care să prevină greșelile umane, mai mult decât prin focalizarea pe acuzații și vinovați. Maniera tradițională de abordare a erorii medicale, inclusiv în domeniul juridic, vizează persoana care a comis direct eroarea. Se pleacă de la ipoteza că, dacă se întâmplă ceva, există un vinovat (sau un grup de vinovați) care nu a făcut ce trebuia, când trebuia, unde trebuia sau cum trebuia. Această abordare, precum și inducerea unei astfel de gândiri, este periculoasă și subminează încrederea între medici și pacienți (în detrimentul pacientului). Adeseori, mergând pe această prezumție de vinovăție, medicul devine victimă colaterală și chiar dacă scapă într-un final de acuzele de malpraxis, el este deja mutilat psihic. Eficiența preventivă este modestă, ca să nu spunem nulă, deoarece va exista tendința de a acoperi și de a nu raporta erorile medicale. În schimb, este avantajos pentru instituțiile medicale, sistemul de sănătate și sistemul juridic Tendința actuală constă într-o abordare a sistemului și nu a persoanei. Prezumția, de la care se pleacă, este că oamenii, chiar foarte bine pregătiți/ antrenați, trebuie să se aștepte la erori, chiar în condițiile unei buni organizări, deoarece intervine hazardul. În ceea ce privește malpraxisul a fost emisă teoria schweitzer-ului (Swiss cheese model of system accidents, James Reason Human error: models and management. BMJ2000;320:768-70), după care malpraxisul apare în momentul în care din cauza hazardului o serie de erori minore se aliniază precum găurile dintr-un cașcaval și creează o cale prin care poate să treacă o andrea. Și atunci, pentru a diminua sau chiar a elimina malpraxisul trebuie să analizăm sistemul și sistemul trebuie să aibă bariere de protecție și siguranță.

Dacă apare un accident, trebuie identificat și trebuie să eliminăm cumulul de fisuri din sistem care au permis apariția erorii. Cu alte cuvinte, trebuie schimbat modelul cultural de abordare a erorii medicale de la persoană, la sistem prin identificarea tuturor erorilor (imputabile sau neimputabile), analiza mecanismului de apariție și schimbările care sunt necesare în sistem. Trebuie să depășim tendința de culpabilizare a medicului și să amplificăm sistemul parteneriatului medic-pacient în prevenția erorilor. Trebuie să acceptăm că medicul poate greși și atunci când evaluăm malpraxisul să ținem cont de gravitatea greșelii și prejudiciul cauzat.

În concluzie, malpraxisul este previzibil în condițiile în care acceptăm că și hazardul își are locul său. Există o preocupare, privind profilaxia malpraxisului, care, din păcate, nu are efect în România din cauza modalităților de abordare. Fiind răspundere juridică, el este analizat, confirmat și/sau infirmat de către juriști și decidenții din sistemul de sănătate. Din păcate, din cauza ”iatrogeniei juridice” determinate de hotărârile instanțelor românești (care se bucură de ”imunitate”, nu răspund pentru ”malpraxis”), medicina defensiva,dezumanizata, începe să fie calea spre care se îndreaptă medicina românească.