In memoriam: Adrian Fronea, Dana Romano, prof dr Dan Tulbure, prof dr Serban Marinescu. R.I.P.
Când am ales o carieră în medicină, fiecare dintre noi, medicii, am avut propria motivație. Și știam că rostul meseriei este să prevină, să trateze boala și să redea pacientului starea de bine, cea mai bună calitatea a vieții pe care starea anterioară a organismului său o permite. Nu cred că sunt prea mulți din cei care la 18 ani se pregătesc pentru marele examen de admitere la o universitate de medicină, care să se gândească la moarte! Ceea ce pare greu de înțeles, câtă vreme în mod indubitabil și de necontestat, viața fiecăruia dintre noi ajunge mai devreme sau mai târziu la un capăt de drum. Jurământul lui Hipocrat nu spune nimic despre înfruntarea discipolilor lui cu moartea, nici cel al lui Maimonide, nici formele moderne de legământ la debutul în meserie.
Și totuși, din primele clipe în care venim în contact cu bolnavii, practic spectrul morții merge alături de noi, pas cu pas, salon de salon, spital de spital, bolnav de bolnav, pentru tot restul vieții noastre profesionale. Câteodată rolurile se schimbă brutal și vindecătorul, cel de la care se așteaptă izbăvirea de boală, devine pacient sau chiar următorul care moare! Într-un spital se intersectează povești de viață și destine, sunt întâmplări pe care nu le găsești în cărțile de ficțiune și, mai ales cei din specialitățile care sunt mereu la granița dintre a fi sau a nu fi, dintre viață și moarte, știm că, uneori realitatea poate fi mai crudă decât orice roman de groază, mai năucitoare ca orice ”breaking news”, brutală, nemiloasă, un fel de ruletă rusească cu pauze și acutizări aleatorii!
Ne place să credem că avem controlul oricăror situații, că avem soluții, că putem spune ”o să fie bine!” fără să mințim pacientul, dar, de fapt, nimeni și nimic nu ne pregătesc pentru întâlnirea repetitivă cu moartea; la nivel societal cei mai mulți o percep ca pe o vină sau o culpă, un eșec al perfomanței lor profesionale ca medici; la nivel individual, percepția e mult mai nuanțată. Șocul pierderii unui pacient induce o serie de trăiri și emoții pe care fiecare le absoarbe în mod diferit.
Ne întâlnim cu moartea din primele ore de facultate; cadavre formolizate sunt ”materialul didactic” de la seminarele practice de anatomie. Toată lumea trece peste această piatră de încercare. În anul 3 vin autopsiile, altă piatră de încercare. Din anul 4 începe contactul cu viața reală, cu pacienții adevărați în saloanele de spital, săli de operație, de naștere, etc. În anul 6, la medicină legală iarăși autopsii. Și apoi începe drumul fiecăruia prin propria experiență de medic.
Orice medic ține minte pacientul care a murit practic în mâinile sale
Am cu mine, în memoria de lungă durată privirile multor pacienți care nu mai sunt de mult printre noi: femei care au murit la naștere sau în urma unor avorturi septice, copii infectați cu HIV în anii 80-90; în 93 când în garda mea de medic rezident a murit un copil de 2 ani, lovit de o mașină, am plâns până dimineața. Altădată ambulanța a adus un pacient cu capul zdrobit între lift și pragul de sus, ne-am adunat să dăm primul ajutor toată echipa, dar apoi am vărsat pe rând până dimineață! În anul meu de dispensar la țară, 90, mergem noaptea să fac diluții de morfină unui copil de 9 luni cu leucemie, care s-a stins palid și încercănat, ca un înger bolnav ce era.
Moartea nu este niciodată un eveniment banal. Oriunde se întâmplă este un hotar definitiv trecut, un capitol închis definitiv din viața unui om, un om pe care noi l-am însoțit până la acest hotar. Și eram acolo ca să îndepărtăm acest moment. Cum să nu percepi asta ca pe o culpă? În aceste momente, să mergi în fața celor care au pierdut pe cel drag și să le dai vestea neagră este mai greu decât tratamentul celui mai complicat caz medical; o spun din propria mea experiență de 25 de ani într-o reanimare din cele mai grele din țară.
Psihologii ne-au definit etapele doliului după piederea unei ființe apropiate( denying-anger- bargaining-depression-acceptance): primele sunt: ”negarea” și ”mânia”- și atunci, copleșit de propriile trăiri, de impactul pe care îl are asupra ta pierderea pacientului, trebuie să mergi să înfrunți într-un fel o reacție psihologică, până la urmă normală și de așteptat. La sfârșitul cursului de resuscitare cardio respiratorie pentru studenți și medici rezidenți, acord timp special acestui capitol- de comunicare a veștilor negative către cei apropiați pacientului nostru. E important să acordăm timp acestor discuții într-un spațiu adecvat, să identificăm situațiile când e nevoie să intervină de urgență psihologul spitalului sau al secției, să expunem derularea evenimentelor și să lăsăm timp ca rudele să își epuizeze întrebările. Și pentru ei și pentru echipa medicală este de importanță covârșitoare să știm cu toții că am făcut tot ce ținea de noi ca să evităm acest deznodământ. Până la urmă fiecare pacient răspunde la tratament cu resursele de care dispune organismul său și, de multe ori, evoluția este inevitabil nefavorabilă. Dar e foarte important să știm cu toții că am făcut ce trebuia, la timp, că am avut resursele necesare și le-am folosit.
Ei bine, în această ecuație complicată și delicată în același timp, lucrurile sunt pe cale să devină critice în condițiile actuale din sistemul nostru sanitar; medicii din prima linie: urgentiști, anesteziști-reanimatori, oncologii și din multe alte specialități, sunt tot mai puțini, iar pacienții tot mai mulți. De ex- între 2006- 2016 Spitalul Universitar București a trecut de la 54000 de prezentări, la 125000( constant în ultimii 4 ani). ”Fractura” între admisiile în urgență în spitalele ASSMB și cele ale Ministerului Sănătății, lipsa unei dispecerizări judicioase la nivel de municipiu București urgențele trimise supranumerar către spitale cu capacitatea de internare depășită și exodul fără precedent al medicilor aduc asupra cadrelor medicale din aceste servicii o presiune imensă. Se lucrează în mare viteză, cu resurse puține, se face rabat de la norme igienico sanitare sub imperativul rezolvării urgenței și îndepărtării riscului vital, infrastructura medicală depășită a secolului trecut nu ajută cu nimic performanța medicală. Și trebuie să vină un ministru tocmai de la Baia Mare să ne spună că nu există master plan de nevoi de servicii de sănătate pentru regiunea București-Ilfov? Zău așa! Lipsa regulilor în sistem pune o presiune suplimentară, nemiloasă și de neacceptat pe cei din linia întâia: pacienți și cadre medicale.
Dacă tot s-a decis în Strategia pe Sănătate 2014-2020, ”biblia managerială” a acestei perioade, că trebuie să punem pacientul în centrul preocupărilor sistemului sanitar, atunci haideți să îl punem acolo unde îi este locul! În viața reală pacienții au pierdut unul din atu-urile importante pentru procesul de vindecare: încrederea în sistemul sanitar căruia îi lasă în custodie organismul și propria sănătate. Mulți intră în spital neîncrezători în competența echipei medicale, a unității per ansamblu, a resurselor de care dispune spitalul, au temeri legate de sumele de bani pe care ar trebui să le dea cadrelor medicale, se tem de germenii de spital și de multe din spațiile neprimitoare sau chair neconforme în care se desfășoară actul medical. Dacă totul merge bine, e bine pentru toată lumea. Dacă nu, tensiunile escaladează, capătă de multe ori forme de neimaginat. Dacă pacientul moare, medicul care merge să dea vestea rudelor vine cu propriul bagaj de emoții, reacția psihologică de ”negare și mânie” a rudelor la începutul doliului și aceste tensiuni acumulate în diverse momente ale impactului cu sistemul sanitar, care se descarcă acum asupra lui ca un paratraznet, pot avea efect devastator în ambele sensuri!
Se vorbește mult zilele acestea de sindromul de ”burn out” la cadrele medicale. Teoretic cam știm cu toții ce presupune. În teren însă situația stă cam așa: suprasolicitarea la cadrele medicale din prima linie este o realitate de necontestat. La noi medicii de primă linie încărunțesc în prima linie, lucru neobișnuit în Europa. Mulți aleg să plece din țară sau din sistemul sanitar de stat. Noi angajări se fac greu și foarte greu. Cei rămași preiau un volum de muncă imens. Știați că până în 2016 numărul săptămânal de ore al unui medic la noi îndeplinea criteriile să fie încadrat ca ”muncă forțată”? Apoi a venit o plată mai bună a orelor de gardă, însă a rămas obligativitatea acoperirii liniilor de gardă și nu se aplică mai deloc programul liber după gardă. Și pentru creșterea veniturilor mulți au acceptat să semneze noi contracte prin care depășesc cu mult directiva europeană privind timpul de muncă, fără ca sindicatele sau Medicina Muncii să aibă mari obiecții. Repausul obligatoriu 11 ore fără pauză în 24 de ore la locul de muncă face obiectul unei directive europene. Ignorată din păcate la noi în țară!
De partea cealaltă, pacienții și cei apropiați lor au o mulțime de reproșuri. Lipsa de comunicare naște crevase greu de trecut între cei care ar trebui să formeze de fapt o echipă. Nimeni nu alege o carieră medicală cu gând să facă rău sau doar avere. Nimeni nu își imaginează că va deveni abrutizat, lipsit de empatie, nimeni nu disprețuiește pacienții. Unde se produce schimbarea aceasta pentru unii? Încet, insidios, pas cu pas, suprasolicitarea, oboseala cronică, deprivarea de somn în ( prea) multele ore de gardă, alterarea bioritmurilor fiziologice induse de acest program, surmenajul cronic, stress-ul gestionării cazurilor critice, stress-ul lipsei de resurse pentru gestionarea situațiilor limită, cu sentimentele aferente de culpă( ”știai ce trebuie să faci, dar nu ai avut cu ce!”), teama de implicații penale( de multe ori tot cadrele medicale din prima linie se perindă la audieri pentru acuzații de ucidere din culpă, după ce cazul clinic al pacientului respectiv a acumulat în cascadă deficiențe din sistemul sanitar, dar cei din prima linie sunt cei reclamați și duc greul unui astfel de dosar până se găsește o rezoluție finală care nu are, de multe ori, legătură cu ei) și multe altele, crează tipare de comportament individualizat. Fiecare își crează propriile mecanisme psihologice de gestionare a acestor stressori- de evitare, de negare, de refuz de comunicare, uneori în forme greu de înțeles și de admis.
Nu trageți în medici!
După peste 30 de ani în sistemul sanitar de stat și 25 de ani de primă linie sfatul meu este: Nu trageți în medici! Ajutați-i să salveze vieți cum știu mai bine(nu mă credeți? Când atâtea țări UE au aflat cum pot folosi forța de muncă școlită la noi?)! Medici și cadre medicale: încercați să vă puneți în locul fiecărui interlocutor( pacient sau aparținător) și întrebați-vă de două ori dacă pacientul în cauză ar fi cineva foarte apropiat vouă, ați aplica aceeași conduită? Dacă da: felicitări! Dacă nu: ce e de făcut?! În niciun caz resemnarea sau acceptarea abaterilor de la regulile de bună practică medicală! Prețul resemnării însă este o lungă listă de pacienți pierduți-decese evitabile și colegi pierduți prin acumulare de stressori! Și vrem doar să tratăm cum se cuvine bolnavi, nu să lungim liste de pomelnice!
Elena Copaciu este medic primar Anestezie Terapie Intensivă, atestat în Terapia Durerii și supraspecializare în Neuroreanimare, membră a grupului de lucru Patient Safety al European Board of Anesthesiologists-EBA (organism UEMS – Union Europeene des Specialites Medicales) și reprezentanta EBA în Multidisciplinary Joint Committee on Pain Management al UEMS.
